Legenda: ACh = acetolina; CCK = colecstochinina; CFR � fattore di rilascio della corticotropina; DA = dopamina; GABA = acido gamma-aminobutirrico; 5-HT = serotonina; NA = noradrenalina; NT = neurotensina; SOM = somatostatina; UrC = urocortina. Per semplicità sono omesse le connessioni tra amigdala e ipotalamo, locus coeruseus e sostanza grigia periacquedottale, tra il nucleo parabrachiale e l�amigdala (bidirezionale) e talamocorticali.
| Metodo | Meccanismo ipotizzato |
| Panicogeni respiratori | |
| Iperventilazione | Ipocapnia, riduzione del flusso ematico cerebrale, conseguente aumento dell�acido lattico e ipercapnia cerebrale reattiva |
| Lattato di sodio/acido lattico | Aumento dell�anidride carbonica con successiva ipercapnia |
| Anidride carbonica | Ipercapnia; aumento dell�eccitabilità neuronale del locus coeruleus e del rafe |
| Bicabonato di sodio | Alcalosi e ipercapnia |
| Isoproterenolo e adrenalina | Azione simpaticomimetica, cardioaccelerazione |
| Doxapram | Stimolazione respiratoria; ipocapnia; cardioaccelerazione |
| Panicogeni attivanti l�asse HPA | |
| Yohimbina | Attivazione della scarica noradrenergica dal locus coeruleus (A6) per via del blocco degli autorecettori a2-adrenergici |
| Fenfluramina | Aumento della liberazione di serotonina; dispersione della serotonina; la serotonina attiverebbe poi il CRF |
| m-Clorofenilpiperazina (mCPP) | Attivazione dei recettori 5-HT2C nel rafe e nelle terminazioni serotoninergiche extra-sostanza grigia periacqueduttale; possibile attivazione del CRF |
| Flumazenil | Antagonismo del sito benzodiazepinico sul recettore GABAA |
| b-Carbolina | Agonismo inverso del sito benzodiazepinico sul recettore GABAA |
| Panicogeni misti | |
| Caffeina | Attivazione dei recettori adenosinici; attivazione dei recettori ryanodinici; cardioaccelerazione; aumento dei livelli plasmatici e cerebrali di acido lattico |
| Colecistochinina e analoghi | Attivazione dopaminergica e serotoninergica; inibizione GABAergica; induzione della vasopressina e del CRF |
Fig. 2. Ruoli opposti della 5-HT nell�induzione di paura a seconda dell�area cerebrale coinvolta 199 272 273.Opposing role of 5-HT in fear induction according to the brain area involved 199 272 273.
Diagnosi di pronto soccorso in Toscana: l’elenco dei “codici essenziali”
ARS NEWS - 16/04/2014
Per migliorare e semplificare l’utilizzo delle codifiche ICD-IX-CM all’interno delle strutture di Pronto soccorso (PS) delle Aziende sanitarie toscane, l’ARS e la Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana, in collaborazione con la Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU), hanno predisposto una lista di codici diagnostici essenziali.
Perché l’esigenza dell’elenco dei codici essenziali?
Nei PS toscani la numerosità dei codici diagnostici risulta eccessiva rispetto a quella necessaria per descrivere i quadri clinici/sindromici dei pazienti che vi afferiscono e sproporzionata per il livello di approfondimento diagnostico raggiungibile in PS, rendendo complesse le valutazioni epidemiologiche, organizzative e gestionali.
Dall’analisi dei dati del flusso sanitario regionale sull’attività dei PS è emerso che nel 2012 su 1.431.203 accessi registrati, circa 174.000 (12%) non presentava alcuna diagnosi in uscita. Per i restanti accessi sono stati utilizzati più di 7100 codici diagnostici, ovvero la metà dei codici previsti dal sistema di classificazione ICD IX-CM, che ne conta oltre 14 mila.
I codici essenziali: l’esperienza internazionale e italiana
A livello internazionale, altre esperienze simili ma applicate alla versione successiva dell’ICD (versione 10), sono state realizzate in Canada, Australia e Francia, mentre a livello nazionale, nell’ambito del Progetto “Mattoni del SSN”, Laziosanità (Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio) ha sviluppato le Linee guida per la codifica di diagnosi e prestazioni in PS. Quest’ultima presenta una lista di codici essenziali sia per le diagnosi (2140 codici ICD IX-CM) sia per le prestazioni (584 codici selezionati tra ICD IX-CM e Nomenclatore prestazioni ambulatoriali), forse ancora piuttosto ampia, ma certamente uno spunto interessante per il lavoro del gruppo toscano.
Come si è giunti alla selezione dei codici diagnostici essenziali
A partire dall’analisi dei flussi regionali del PS del 2012 e dalla revisione della letteratura scientifica e attraverso l’applicazione di una opportuna metodologia di consenso è stato definito un elenco di 617 codici ICD IX-CM (versione 2007) definiti “essenziali”. L’elenco è stato integrato con i codici “See & Treat” attualmente in uso nei PS e condiviso con il gruppo di coordinamento del progetto regionale Codice rosa per individuare gli opportuni codici utili alla segnalazione di maltrattamenti e abusi (su adulti e bambini).
Il metodo di consenso “State of the art approach”
Tra i metodi di consenso esistenti è stato scelto quello di Glaser “State of the art approach” che consente un dialogo aperto ed una diretta interazione tra gli esperti.
Applicando le indicazioni del metodo alla nostra realtà, un gruppo di lavoro ristretto composto da 3 medici di provata esperienza in medicina d’emergenza-urgenza rappresentanti le tre Aree vaste regionali e coordinati e coadiuvati da professionisti interni e collaboratori esterni dell’ARS ha redatto una lista iniziale di codici diagnostici e l’ha sottoposta alla revisione di un gruppo allargato di 15 medici di PS generalistico e 3 medici di PS specialistico (pediatrico, oftalmologico e otorinolaringoiatrico) rappresentativi di ogni Azienda Sanitaria o Ospedaliera Universitaria della regione. Il panel di esperti è stato selezionato in parte dai direttori dei Dipartimenti di Emergenza Urgenza ed in parte dalla Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU), tra i medici con un’esperienza di almeno cinque anni di PS.
I codici essenziali: l’esperienza toscana
L’elenco rappresenta quindi uno strumento specifico e condiviso utile a:
Per migliorare e semplificare l’utilizzo delle codifiche ICD-IX-CM all’interno delle strutture di Pronto soccorso (PS) delle Aziende sanitarie toscane, l’ARS e la Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana, in collaborazione con la Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU), hanno predisposto una lista di codici diagnostici essenziali.
Perché l’esigenza dell’elenco dei codici essenziali?
Nei PS toscani la numerosità dei codici diagnostici risulta eccessiva rispetto a quella necessaria per descrivere i quadri clinici/sindromici dei pazienti che vi afferiscono e sproporzionata per il livello di approfondimento diagnostico raggiungibile in PS, rendendo complesse le valutazioni epidemiologiche, organizzative e gestionali.
Dall’analisi dei dati del flusso sanitario regionale sull’attività dei PS è emerso che nel 2012 su 1.431.203 accessi registrati, circa 174.000 (12%) non presentava alcuna diagnosi in uscita. Per i restanti accessi sono stati utilizzati più di 7100 codici diagnostici, ovvero la metà dei codici previsti dal sistema di classificazione ICD IX-CM, che ne conta oltre 14 mila.
I codici essenziali: l’esperienza internazionale e italiana
A livello internazionale, altre esperienze simili ma applicate alla versione successiva dell’ICD (versione 10), sono state realizzate in Canada, Australia e Francia, mentre a livello nazionale, nell’ambito del Progetto “Mattoni del SSN”, Laziosanità (Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio) ha sviluppato le Linee guida per la codifica di diagnosi e prestazioni in PS. Quest’ultima presenta una lista di codici essenziali sia per le diagnosi (2140 codici ICD IX-CM) sia per le prestazioni (584 codici selezionati tra ICD IX-CM e Nomenclatore prestazioni ambulatoriali), forse ancora piuttosto ampia, ma certamente uno spunto interessante per il lavoro del gruppo toscano.
Come si è giunti alla selezione dei codici diagnostici essenziali
A partire dall’analisi dei flussi regionali del PS del 2012 e dalla revisione della letteratura scientifica e attraverso l’applicazione di una opportuna metodologia di consenso è stato definito un elenco di 617 codici ICD IX-CM (versione 2007) definiti “essenziali”. L’elenco è stato integrato con i codici “See & Treat” attualmente in uso nei PS e condiviso con il gruppo di coordinamento del progetto regionale Codice rosa per individuare gli opportuni codici utili alla segnalazione di maltrattamenti e abusi (su adulti e bambini).
Il metodo di consenso “State of the art approach”
Tra i metodi di consenso esistenti è stato scelto quello di Glaser “State of the art approach” che consente un dialogo aperto ed una diretta interazione tra gli esperti.
Applicando le indicazioni del metodo alla nostra realtà, un gruppo di lavoro ristretto composto da 3 medici di provata esperienza in medicina d’emergenza-urgenza rappresentanti le tre Aree vaste regionali e coordinati e coadiuvati da professionisti interni e collaboratori esterni dell’ARS ha redatto una lista iniziale di codici diagnostici e l’ha sottoposta alla revisione di un gruppo allargato di 15 medici di PS generalistico e 3 medici di PS specialistico (pediatrico, oftalmologico e otorinolaringoiatrico) rappresentativi di ogni Azienda Sanitaria o Ospedaliera Universitaria della regione. Il panel di esperti è stato selezionato in parte dai direttori dei Dipartimenti di Emergenza Urgenza ed in parte dalla Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU), tra i medici con un’esperienza di almeno cinque anni di PS.
I codici essenziali: l’esperienza toscana
L’elenco rappresenta quindi uno strumento specifico e condiviso utile a:
- migliorare la qualità di codifica della diagnosi
- favorire l’uniformità di assegnazione dei codici fra operatori diversi
- ridurre i tempi tecnici di selezione della codifica per il professionista
- misurare e confrontare le risorse impiegate per le varie codifiche
L’individuazione dei codici essenziali non pregiudicherà la possibilità da parte dei professionisti di selezionarne altri dall’intera classificazione ICD, ove il livello diagnostico raggiunto risulti più approfondito. La lista, condivisa anche con tutte le direzioni sanitarie, sarà a breve integrata negli applicativi informatici presenti nei vari PS.
Per facilitare l’utilizzo dell’elenco sarà fornito ai professionisti un libretto tascabile con le indicazioni d’uso e le raccomandazioni utili nella scelta del codice più opportuno. L'elenco sarà poi sottoposto a revisioni periodiche in funzione dei risultati che emergeranno successivamente dallo studio del flusso dei PS.
Per approfondire
scarica il documento I codici essenziali per le diagnosi di pronto soccorso in Toscana con l'approfondimento metodologico e la lista dei codici
Per facilitare l’utilizzo dell’elenco sarà fornito ai professionisti un libretto tascabile con le indicazioni d’uso e le raccomandazioni utili nella scelta del codice più opportuno. L'elenco sarà poi sottoposto a revisioni periodiche in funzione dei risultati che emergeranno successivamente dallo studio del flusso dei PS.
Per approfondire
scarica il documento I codici essenziali per le diagnosi di pronto soccorso in Toscana con l'approfondimento metodologico e la lista dei codici
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