Arriva il DSM V :uno strumento piu' flessibile e meglio descrittivo ? oppure il tentativo di una nuova teorizzazione per dare maggiore scientificita' alla materia? oppure un cocktail da meglio definire ?

di Gilberto Corbellini da Domenica  (Sole24ore del 21/3/2010)
Dopo undici anni di discussioni e un certo numero di falsi annunci dell'imminente pubblicazione, finalmente la fumata bian.ca. HabemusDSM-V. o, quantomeno, si sa verso quali modifiche sono orientati i componenti della task force e dei 13 gruppi che lavorano, coordinati da David Kupfer e finanziati dalla American Association of Psychiatry (Apa), sulle categorie fondamentali delle diagnosi psichiatriche. Il 10 febbraio l'Apa ha pubblicato un draft del  DSM V richiedendo commenti e critiche da parte di tutti gli interessati entro il 20 aprile prossimo Quindi nei prossimi tre anni, saranno organizzate tre fasi cliniche per testare la validità delle revisioni proposte e l'edizione definitiva sarà acquistabile nel maggio del 2013.
Il DSM o Diagnostic and Statistical Manual of Merital Disorders, è il più diffuso e influente testo di psichiatria nel mondo occidentale. Sulla base di questo strumento, edito dall'Apa, si battezzano e si classificano le malattie mentali, ma soprattutto gli psichiatri e i neurologi diagnosticano e trattano i loro pazienti. Inoltre, le case farmaceutiche progettano e finanziano le sperimentazioni cliniche dei farmaci, e gli enti di ricerca pubblici decidono quali ricerche finanziare. Ultimo, ma non per importanza, i sistemi sanitari o le compagnie di assicurazione pagano le cure che sono indicate come appropriate. Rappresentando la larghissima diffusione del DSM una fonte di incalcolabile guadagno economico per l'Apa, si comprende l'ingente investimento di 25milioni  di dollari per effettuare la revisione, a cui hanno concorso 600 psichiatri, e anche la decisione di pubblicare un'edizione che probabilmente lascerà insoddisfatti molti, ma che lancia nondimeno una serie di segnali inequivocabili sul cammino che sta percorrendo la psichiatria.
La storia del DSM, dall'I al V, è uno dei capitoli più affascinanti della storia della psichiatria, anzi della storia della medicina del Novecento in generale. Non solo perché è intellettualmente intrigante analizzare i ragionamenti che hanno portato dalle 106 malattie mentali descrìtte nelle 106 pagine del DSM del 1952 ai 293 disturbi descritti in 886 pagine del DSM-IV del 1994. Ma per il fatto che si tratta di una finestra storica unica sulle difficoltà e i problemi, sia teorici sia pratici, che hanno incontrato i tentativi di fornire alla psichiatria una base scientifica. Cioè una metodologia diagnostica basata sull'eziologia del disturbo clinicamente rilevante, come è nel caso delle definizioni di malattia sviluppate dopo l'avvento della medicina sperimentale o scientifica.

Per ragioni che sarebbe lungo spiegare, il DSM deve il suo successo alla sua dichiarata ateoreticità, enunciata a partire dal DSM-III del 1980 e nonostante il DSM nascesse sull'onda del successo delle dottrine psicodinamiche negli Stati Uniti, che gli ha consentito chiamarsi fuori dalle guerre tra le diverse scuole di pensiero psichiatrico. A parte che si potrebbe discutere se sia ateorico un approccio che pretende di operare attraverso la mera osservazione (poco controllabile e controllata) delle categorie diagnostiche assunte come generi naturali (e implicitamente riconducibili ognuna a cause diverse). In realtà si provi solo a pensare a che cosa era o cosa sarebbe l'infettivologia senza la teoria microbica. Tutto, forse, tranne che una branca scientificamente fondata della medicina. Del resto, un sistema nosologico in cui il 40% delle diagnosi sono NOS (Not Otherwise Specified) è un colabrodo.
Una nosologia psichiatrica coerente e plausibile, quindi non qualitativa o soggettiva, variabile e influenzata dal contesto, quale quella praticata oggi, dovrà inevitabilmente passare per un collegamento tra i sintomi e il cervello. Ovvero dovrà decostruire le sindromi create su basi empiriche e riorganizzare una classificazione a partire dai sintomi, dalla loro caratterizzazione disfunzionale in rapporto ai contesti per procedere all'identificazione dei processi neurali, con eventuali basi genetiche.
Il DSM5  compie questo passo fondamentale? Sì e no. Non si può negare che cerca di far prevalere là dove già ci sona dati empirici affidabili i sintomi sulle sìndromi (cioè sulle collezioni di sintomi come categorie diagnostiche). Per esempio l'ansia è diventata una componente sintomatica Migrante nella definizione della depressione, oltre che costituire un fattore intorno a cui continua a ruotare un gruppo di disturbi. I disturbi dell'ansia, appunto.

Inevitabilmente tra le conseguenze, oltre che dipositive e migliorative della predizione e quindi del trattamento dei disturbi depressivi a seconda della presenza o meno della componente ansiosa, ce ne saranno anche di negative. In primo luogo un'espansione dei criteri diagnostici, con il rischio di un'ipermedicalizzazione. E con l'indiretta conseguenza che in ambito forense potrebbe diventare più facile far evitare il carcere a dei delinquenti. Su quest'ultimo "punto cè da aspettarsì, anzi e' gia' iniziata una pesantissima polemica, una ridefinizione della pedofilia come disturbo pedoebèfilico, che medicalizza comportamenti socialmente giudicati immorali e criminali. Ma ciò vale anche per la categoria diagnostica dell'ipersessualità. Le critiche per ora sono ingenerose, o quantomeno poco realistiche. E affette da " astoricità". Non è pensabile che si possano rivoluzionare da un giorno all'altro e per tutti i disturbi le diagnosi psichiatriche, ovvero che la psichiatria possa diventare di colpo "neuroscienza clinica". Per alcuni disturbi sta già accadendo. Per altri   occorreranno decenni e forse, soprattutto, un passaggio teorico che contestualizzì evoluzionisticamente (ovvero rispetto alle origini evolutive dei comportamenti umani) la disfunzionalità dei disturbi stessi. In generale, va detto, la psichiatria non può r iìmanepfcjn eternò nel limbo deffate-oricita, scelta crucile per aggirare i conflitti, paralizzanti sul piano della pratica e della ricerca clinica, tra le scuole di pensiero inconciliabili e a cui gli psichiatri spesso aderiscono un po' religiosamente (approcci psicodinamici, comporiamentismo, fenomenologia, cognitivismo, organicismo, eccetera). L'ateoricità nelle scienze naturali è sinonimo di empirismo e quindi di scarsa scientificità. E, pur avendo avuto un'origine strumentale, questa scelta sta producendo un dannoso relativismo epistemologico tra gli psichiatri.
L'unico trattamento efficace per superare una condizione di precarietà di natura epistemologica di cui soffre la psichiatria forse sarebbe un salutare pluralismo epistemologico, ispirato però la una rigorosa concezione naturalistica della malattia mentale. Gli avanzamenti delle neuroscienze stanno muovendo in questa dirczione, consentendo di tornare a sfruttare euristicamente le teorie per ricondurre i disturbi del comportamento a quello che sono. Cioè alterazioni del funzionamento del cervello.
orso castano : Ma la precarieta' , di natura epistemologica , siamo sicuri che non abbia  poi portato piu' danni che benefici al "sapere" psichiatrico ? e gli avanzamenti delle neuroscienze supposte neutrali e , speriamo, falsificabili (diversamnte potrebbero pericolosamente avvicinarsi alla metafisica di popperiana memoria, riusciranno a gettare finalmente le basi di una "scienza scientifica" evdence based  in grado di gettare le basi di una stupenda e sempre piu' alta torre (che speriamo non diventi alla fine una torre di babele)  che "rubi " sempre piu' segreti alla natura. Ma  a tal fine potrebbe essere utile la lettura del post sul caos