sempre da Dirigenza Medica , n° 8/9 del 09, rivista dell'ANAAO un ampio stralcio sulle Criticita' in Psichiatria , di Enrico Rosini ,psichiatra , Roma
....Le figure professionali che operano nei Dsm sono tuttora organizzate secondo equipe multiprofessionali, che accomunano psichiatri, psicologi, assistenti sociali, etc. L'equipe è responsabile della "presa in carico" dei pazienti, cioè di una diretta assunzione di responsabilità nei confronti di un'utenza territoriale definita. L'operatività dell'equipe si struttura secondo un adeguato bilanciamento tra la volontarietà dei trattamenti, la lotta all'abbandono dei pazienti che eludono o si oppongono al trattamento, fino all'adozione di misure coercitive come il Tso, e la riduzione del grado di dipendenza del paziente dal sistema assistenziale. Nel nostro Paese non esistono modelli di intervento di Psichiatria di Comunità per pazienti con scarsa complian-ce al trattamento, come lo "Assertive Community Treatment" o gli "Outreach Program", adottati e validati da anni nei paesi anglosassoni. Come ha ribadito il Progetto Obiettivo Nazionale 1998-2000, la mission dei Dsm è la presa in carico delle persone affette da disturbi mentali gravi. La quota maggiore di risorse umane ed economiche sono impegnate proprio nel trattamento dei disturbi psicotici gravi degli adulti, sebbene sia sempre più evidente il sempre maggiore impatto degli esordi negli adolescenti e nei giovani adulti, che possono portare, nel tempo, a disturbi psicotici gravi. Disturbi di personalità, "doppie diagnosi", disturbi alimentari, quadri in comorbidità con malattie soma-tiche o in pazienti anziani sono disturbi a sempre maggiore impronta epidemica, a volte con aspetti "sottosoglia", quindi percentualmente sottostimati. Tali disturbi costituiscono un'utenza di cui, spesso, i Dsm non riescono a farsi carico proprio perché carenti di personale addestrato e di linee di intervento specia-listiche in funzione delle diagnosi e delle situazioni di vita. Anche qui un problema di investimenti, risorse e organizzazione. Se i Dsm concentrano comprensibilmente le loro risorse sul trattamento dei pazienti psicotici cronici, a volte con scarsa efficacia vista la natura del loro disturbo, chi si occuperà degli altri disturbi psichici, maggiormente prevalenti nella popolazione generale? Li si può ignorare, o suggerire loro di rivolgersi al privato, o affidarli ai medici di base privi, oggettivamente, delle auspicabili competenze specialistiche, seppur volenterosi.
Le equipe multiprofessionali sono la storica e tuttora imprescindibile organizzazione dei servizi territoriali. Il lavoro in equipe è passato da un'esaltazione quasi mitica negli anni ottanta ad una potenziale inattualità odierna. È un modello pensato soprattutto per il territorio e per i pazienti gravi. Oggi rischia di frustrare le legittime aspirazioni verso l'autonomia professionale dei singoli operatori coinvolti e la loro identità professionale. Il mito fondante delle equipe si basava su un'organizzazione democratica ed egualitaria degli operatori, tesa ad ovviare agli aspetti au-toritari delle cure. Mentre i medici hanno oggi meno potere decisionale, le altre figure professionali hanno aumentato la loro autonomia, creando nuovi equilibri decisionali e confusione nelle competenze. In sostanza vi opera una condizione di intercambiabilità degli operatori che sarebbero in grado di porre una diagnosi e formulare l'opportuna terapia. In questo modo, però, ci si appropria di quello che è, in sostanza, un "atto medico". La stessa intercambiabilità degli operatori vale, frequentemente, per la posizione apicale dirigenziale di Responsabile di struttura. Questi meccanismi gestiona-li perversi stanno progressivamente emarginando gli psichiatri dei Servizi pubblici verso la grave patologia cronica di marca biologica, che impone trattamenti farmacologici di lunga durata, limitando l'utilizzazione di competenze psi-coterapeutiche fruibili da specifiche patologie, (vedi DM n. 3 del 2007).
Se non è chiaro chi è responsabile del "buon" governo cli-nico, è assai ben identificabile chi detiene la responsabilità medico-legale del paziente. Dopo anni di indeterminatezza, la Magistratura è sempre più dell'idea che lo psichiatra debba rispondere dei reati compiuti dolosamente da un proprio assistito nel momento in cui questi, "malato di mente", viene riconosciuto a posteriori incapace di intendere e di volere. È ciò che è successo recentemente ad un nostro collega. In questo modo, se i pazienti non saranno imputabili per reati da loro commessi, lo saranno gli psichiatri, che diventeranno penalmente responsabili dei comportamenti giudizia-ri dei propri assistiti. Ciò perché lo psichiatra riveste, nella propria funzione, una "posizione di garanzia" verso terzi e la collettività........... In direzioni sorprendenti sembrano, poi, andare alcune recenti proposte di legge per la modifica della legge 180. Progetti spesso autoreferenziali, che attribuiscono sempre maggiori rischi e responsabilità medico legali agli psichiatri e lontani dalle più recenti ed aggiornate legislazioni psichiatriche europee. Uscire dal provincialismo ideologico, dare spazio e voce a tutte le figure professionali ma ridefinire ruoli e responsabilità, fondare i modelli di intervento e la formazione del
personale psichiatrico su epistemologie scientifiche e di buon governo clinico, porre i medici al centro del processo terapeutico, recuperare i valori umani e la spinta ideale della 180 sono gli ingredienti imprescindibili di una Psichiatria moralmente e scientificamente avanzata.
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orso castano : l'analisi e' convincente , anche se c'e' una critica all'operato della Magistratura , che , a giudizio di Rosini, non terrebbe conto dei criteri ispiratori della 180 ed investirebbe il solo psichiatra della responsabilita' dell'intervento sul paziente , mentre nella realta' numerose ( forse in maniera confusa) , altre figure sanitarie, non sempre all'altezza del compito (Rosini cita esplicitamente i medici di medicina generale , che, come risulta dalle statistiche, sono i maggiori dispensatori nazionali di ansiolitici e di antidepressivi non innocui -si pensi alla sindrome del QT lungo ed alle sue conseguenze-) intervengono sullo stesso paziente. L'analisi , su questo punto meriterebbe un'approfondimento. Certo e' che ad un investimento di maggiori responsabilita' medico legali dovrebbe corrispondere una maggiore chiarezza e precisione, nella normativa , di quale dovrebbe essere il potere decisionale dello psichiatra , cui dovrebbe spettare la responsabilita' finale dell'indirizzo terapeutico , visto che poi viene investito di pesanti responsabilita' medico legali. Ma non dovrebbe avere lo psichiatra la preparazione professionale indispensabile per far questo? e chi altri se non lui? Piuttosto , ripeto , e' la normativa che su questo punto e' carente. O forse questa imprecisione non e' casuale , perche' diversamente si andrebbero a modificare livelli di potere aquisiti da altre figure sanitarie e.....si dovrebbero rivedere le paghe degli psichiatri e dar loro una maggiore responsabilita' ed autonomia professionale. Ma i Primari , purtroppo talora, e non raramente , con velleita' autoritarie , che ne pensano? e chi li nomina (spesso di nomina ancora oggi politica - tanto si e' lontani dal management clinico-) che ne pensa ? si attendono commenti.....
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