da "L'Altro" rivista della SIFIP (Soc. Ital. Formaz. in Psich.) , genn. apr. 2009, di Rocco Pollice, Carla Bernardini, Stefania di Mauro, Donatella Ussorio, Ilaria Santini, Rita Roncone ,Clìnìca Psichiatrica, Scuola di Specializzazione in Psichiatria, Università dell'Aquila
................................Il primo contatto con i servizi di salute mentale di solito avviene quando si rendono palesi le manifestazioni caratteristiche della fase acuta del disturbo pienamente sviluppato, sebbene quest'ultime siano precedute da segni e sintomi precoci. C'è un generale consenso, ormai prevalente, sul fatto che non esista alcun disturbo mentale nella vita adulta che non abbia degli antecedenti nell'infanzia e nell'adolescenza. Questa semplice verità giustifica gli sforzi di spostare il baricentro degli interventi dalla vita adulta alle fasi evolutive del ciclo vitale. I Disturbi Psichici, esordendo più di frequente in età tardo adolescenziale e giovanile, inoltre, impediscono di fatto un completo sviluppo ed un compiuto raggiungimento delle "tappe" relative alle competenze sociali e cognitive, rendendo l'individuo precocemente disabile, e ciò spesso prima ancora di avere maturato un "ruolo" nella società (Hafner et al., 1999; McGorry et al., 2002). Le conseguenze maggiormente gravose dei disturbi mentali sono rappresentate da costi economici diretti e indiretti, perdita (o riduzione) di produttività degli altri familiari, con aumento del carico psicologico con possibilità per quest'ultimi di sviluppare disturbi mentali minori, stigma, riduzione della qualità di vita, deriva cognitiva, psicologica, funzionale, relazionale e sociale del paziente stesso (Falloon, 1992). La diffusione dei disturbi mentali nella popolazione è tale che una significativa riduzione dei costi sociali ed economici associati a tali disturbi non può ottenersi solo con interventi destinati al trattamento, ma, all'interno dello spettro degli interventi possibili, soprattutto con lo sviluppo di interventi "preventivi". La prevenzione comprende un range di azioni sequenziali, finalizzate a migliorare la salute mentale della popolazione. Deve essere considerato come un continuum, e non come momenti separati e parcellari, che comprende interventi per la prevenzione, interventi per il trattamento ed interventi per il mantenimento. Gli interventi preventivi posso essere distinti in universali, ovvero strategie di promozione della salute mentale, selettivi, per i soggetti ad alto rischio, ma senza segni oggettivi di disagio o di disturbo ed infine indicati o specifici, per i soggetti ad alto rischio con segni e sintomi soggettivi e oggettivi di disagio. Gli interventi precoci, pertanto, devono essere considerati come l'insieme di più strategie messe in atto al fine di promuovere la salute del soggetto ed il cui fine è costituito dalla promozione del benessere mentale ed educazione alla salute psicologica, dalla prevenzione e da interventi multimodali all'esordio. Negli ultimi anni maggiore attenzione è stata dedicata al riconoscimento precoce di segni e sintomi psicologici e comportamentali, per consentire la precoce identificazione del maggior numero di soggetti a rischio e di indirizzarli nel più breve tempo verso un adeguato trattamento.............................Esordio ed intervento precoce.................................... L'esordio dei disturbi psichiatrici può avvenire in qualsiasi momento nel corso della vita di un individuo, ma la sintomatologia clinica di solito si manifesta nel corso della prima età adulta. L'esordio può esser distinto in: esordio della malattia, inteso come il primo segno (non specifico) di disagio/disturbo mentale, ed esordio dell'episodio, inteso come primo sintomo di primo ordine (segno specifico) o primo momento in cui vengono soddisfatti i criteri operazionali di un sistema diagnostico. Il quadro clinico dei disturbi "psicotici", nel suo decorso temporale, può avere configurazioni molto diverse ma può essere descritto, generalmente, sulla base di tre periodi o fasi successive. La prima fase viene definita come periodo prodromico (o "a rischio"), in quanto la maggior parte dei pazienti presenta dei segnali di avvertimento di disagio psicologico. I segnali di avvertimento includono sintomi affettivi, negativi, positivi (in forma attenuata) ed alterazioni comportamentali Tale periodo ha una durata variabile da 3 a 5 anni prima dell'esordio psicotico ed è rappresentato dal tempo che intercorre tra la comparsa di questi segnali di disagio psicologico e l'esordio del disturbo psicotico ed è collegato al concetto di durata di malattia non trattata (DUI) (Me Gorry et al., 2001). A questa fase segue il primo episodio psicotico, durante il quale, per la prima volta, si rende evidente la presenza di sintomi psicotici franchi, come allucinazioni, deliri, comportamento disorganizzato. L'ultima fase, infine, viene definita periodo "critico", ed è rappresentata dai primi anni successivi all'esordio della malattia, in cui si può verificare una rapida progressione del quadro clinico, con desincronizzazione tra il funzionamento clinico e sociale ("tossicità biologica"). I criteri per diagnosticare un "disturbo psicotico" richiedono un'accurata datazione dell'inizio del disturbo e la distinzione dei sintomi prodromici da quelli dell'episodio psicotico acuto. Dati forniti dalla recente letteratura, identificano tre raggruppamenti di sintomi prodromici: sintomi psicotici attenuati (cambiamenti delle percezioni, perplessità, sospettosità e umore delirante), sintomi nevrotici non specifici e correlati all'umore, (reazioni ad altri sintomi: disturbi del sonno, ansia, irritabilità, scarsa motivazione e umore depresso o elevato), cambiamenti comportamentali, in risposta ad altre esperienze, di tipo sia nevrotico sia psicotico in forma attenuata (Pollice et al., 2007). Nonostante i vasti investimenti sui farmaci psicotropi e gli sforzi di standardizzare le tecniche psicoterapiche, i servizi tradizionali di pratica psichiatrica hanno fallito nel migliorare le esigenze dei giovani. Ad esempio, la categorica distinzione delle malattie mentali è di per sé stigmatizzante. Come risultato, molti giovani si vergognano di essere affetti da una malattia mentale ed evitano il trattamento. Un focus su interventi per la promozione della salute mentale può essere destigmatizzante grazie al riconoscimento del fatto che tutte le persone hanno molto in comune tra loro.
II mancato riconoscimento del primo episodio rappresenta, attualmente, un problema importante ed è associato con una prognosi peggiore: la recente letteratura suggerisce che esiste un periodo estremamente variabile, da 1 mese a 20 anni, tra il primo episodio psicotico ed il primo intervento terapeutico. Nella maggior parte dei casi, il ritardo tra l'esordio e il primo trattamento è sorprendentemente lungo (1-2 anni): lo psichiatra vede troppi casi in fase avanzata e ha professionalmente a che fare con un numero troppo piccolo di stati prepsicotici.
Questo ritardo, che si realizza in fasi critiche dello sviluppo per l'adolescente ed il giovane adulto, potrebbe influenzare in modo profondamente negativo la progressione del disturbo, il funzionamento psicosociale, la risposta al trattamento farmacologico e l'incidenza delle ricadute e delle ospedalizzazioni. La disabilità personale e sociale si instaurano soprattutto nei primi tre anni di malattia ("Criticai Period") (Birchwood et al., 2000). Le conseguenze del ritardo diagnostico e terapeutico nei disturbi psicotici, si ripercuotono in ambiti molteplici della vita del soggetto: psicosociale, familiare, con aumento del carico familiare e stigma ambientale, e clinico, con la possibilità che ci sia una scarsa risposta ai trattamenti, con relativo aggravamento della sintomatologia non specifica, con più ricadute ed ospedalizzazioni e un maggior rischio suicidano (Hafner et al, 2005). Inoltre, se un disturbo psicotico all'esordio viene misconosciuto, al mancato trattamento, si aggiungono anche gli effetti di trattamenti inadeguati, che possono portare ad un declino del funzionamento globale, ad un maggior rischio di neuropsicotossicità cerebrale, discinesie tardive (antipsicotici) ed a un maggior numero di viraggi, di cicli e di cronicità residua (antidepressivi) (.Schaffner et al., 2001) Le possibili conseguenze di una diagnosi e di un trattamento tardivo possono comportare anche alterazioni anatomofunzionali in alcune specifiche aree cerebrali, come una vera e propria perdita di materia cerebrale, con progressione postero anteriore, che correla in maniera significativa con la presenza di allucinazioni e deliri. Questa perdita inizia nelle aree as-sociative posteriori e si estende progressivamente fino alla corteccia delle aree frontali: numerosi studi, infatti, evidenziano che nei pazienti schizofrenici si verifica una massiva perdita di tessuto cerebrale con ampliamento dei ventricoli laterali e che i pazienti Bipolari presentano una diminuzione del volume cerebrale specie nelle aree temporali ed ippocampali. Esiste pertanto un generale consenso sul fatto che sia necessario mettere in atto degli interventi preventivi, con una formulazione di appropriate linee guida, condivise a livello nazionale ed internazionale in modo tale da poter identificare le persone a rischio, stabilire il ruolo della terapia farmacologica e dei trattamenti psicologici nei soggetti in fase prodromica o al primo episodio psicotico e la configurazione ottimale dei servizi destinati all'identificazione e trattamento di questi soggetti. Attualmente non vi è un consenso unanime rispetto all'utilizzo di trattamenti farmacologici nei soggetti giovani a rischio. Al contrario, l'impiego di trattamenti psicologici specifici (terapia cognitivo comportamentale) nei soggetti in fase prodromica è raccomandato al fine di ridurre i sintomi, migliorare le abilità sociali, riconoscere i pensieri disfunzionali, abbassare i livelli di ansiae di depressione spesso correlati al disagio vissuto in fase prodromica. Pertanto tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a trattamenti psicologici in aggiunta a quelli farmacologici: è dimostrato infatti che la Terapia Cognitivo-Comportamentale previene le recidive ed aumenta la funzionalità globale e che una Psicoeducazione previene le recidive, aumenta la compliance al trattamento ed aumenta il funzionamento sociale.
Materiali e metodo
Presso l'ospedale San Salvatore de L'Aquila è attivo da aprile 2006 l'ambulatorio "SMILE". Tale Unità Operativa Semplice è rivolta a soggetti con "problemi psicologici o comporatamentali", compreso il "semplice" disagio, di età compresa tra i 17 e i 30 anni ed ha come obiettivi: l'identificazione accurata dei precursori , dei prodromi e degli esordi psicotici e la successiva articolazione di un programma di prevenzione e di cura sulla basi di un modello di evoluzione verso l'esordio della malattia mentale suddividibile in quattro fasi. Queste ultime si articolano in: fase premorbosa (fattori di rischi e da tratti di vulnerabilità), fase prodromica precoce, caratterizzata da sintomi affettivi (depressione e ipomania), emozionali (ansia), da sintomi negativi e comportamentali aspecifici, da deterioramento psicosociale ("stati mentali a rischio"), fase prodromica tardiva, caratterizzata da un approfondimento dei sintomi precedentemente indicati e/o da sintomi psicotici episodici o intermittenti e fase psicotica all'esordio, caratterizzata da disturbi dello spettro psicotico (Schizofrenico e Affettivo). Tutti i soggetti che si rivolgono allo SMILE vengono sottoposti ad un modulo ambulatoriale, costituito da quattro incontri. Durante il primo incontro viene effettuata una identificazione ed analisi del problema, con la formulazione di una ipotesi diagnostica. Il secondo incontro prevede un assesment clinico con una valutazio-ne divisa per specificità diagnostica (Ansia, Disturbo Umore, Disturbi Psicotici, Personalità, Altro) ed una va-lutazione individuale dei familiari. Il terzo prevede l'effettuazione di indagini neuropsicologiche ed elettrofi-siologiche (ERP), mentre al quarto si effettua una definizione diagnostica ed una proposta programmata di trattamento ("restituzione"). Il trattamento prevede diverse strategie terapeutiche, individuali o di gruppo, in base alla diagnosi effettuata, tra cui: Terapia Cognitivo-Comportamentale, Problem solving, Ristrutturazione cognitivo-emotiva, Social Skill Training, Auto-aiuto, Riabilitazione Neuropsicologica ("tradizionale" e cognizione sociale) ed interventi psicoeducazionali (Psicoeducazione al disturbo, Riconoscimento dei Segni precoci di crisi, Psicoeducazione ai farmaci). Sono previsti, infine, interventi anche per i familiari dei pazienti, quali ad esempio: Psicoeducazione al disturbo, Riconoscimento dei Segni precoci di Crisi, Psicoeducazione ai farmaci e gruppi di Auto-aiuto.Risultati:
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