e' possibile usare l'ICF per la disabilita' e l'esordio psichiatrico ?

dalla rivista World Psychiatry del giugno 09

The incorporation of thè disability construct as an independent axis inthè DSM-V and ICD-11 diagnostic systems JOSÉ LUIS VAZQUEZ-BARQUERO Department of Psychiatry, University Hospital Marques de Valdecilla, CIBERSAM, University of Cantabria, Santander 39008, Spain Ùstùn and Kennedy's paper comprehensively discusses thè relevance of including functioning or disability in meritai health diagnostic and evaluation processes, as well as examining thè different formulations of this construct and its evaluation in ICD and DSM. The authors reach thè conclusion that, whereas no functioning or disability should appear as part of thè threshold of diagnosis in thè planned revision of either System, an international consensus between ICD and DSM is needed regarding thè construct and its assessment. Several key issues arise here. The first is whether thè concept of disability should be considered important to mental health; thè second is whether relevant indicatore of disability ("functional impairment", in DSM terminology) should be included in ICD and DSM as independent criterìa for thè diagnosis of psychiatric disorders; and finally, whether we have reliable and crossculturally valid assessment instruments for evaluating this construct. It is generally accepted that disability represents a construct relevant to mental health, with important implications for thè categorization of thè clinical course and outcome of mental disorders . Moreover, there is sufficient evidence to argue that this construct should be taken into account in thè planning of interventions , and in thè evaluation of treatment response and outcome . Thus, it appears that functional impairment should be built into thè configuration of an appropriate diagnostic and classification System of mental disorders. The authors describe thè differences in how disability has been incorporated into thè ICD and DSM systems. To address these discrepancies, several key decisions have to be made in thè ICD and DSM revision process: a common, cross-culturally valid conceptual model of disability has to be developed; it has to be decided whether thè construct of disability has to be integrated as a criterion for thè diagnosis of mental disorders or as a dimension to be used for thè description of relevant clinical issues; and compatible and cross-culturally valid instruments for thè assessment of thè construct have to be selected. Fortunately, thè new model of disability adopted in thè International Classification of Functioning , Disability and Health (ICF) has proven to be valid and cross-culturally applicable . Thus, this model is ready for inclusion as a conceptual framework of disability in thè ICD-11 and DSM-V. The ICF could be used as a guide for thè incorporation of functional impairment in thè new classificatory systems, and subsequently for thè development of appropriate assessment instruments. Having agreed on thè disability model to be included in thè revised versions of ICD and DSM, thè issue is how thè construct should be integrated into these diagnostic systems. We have to consider that thè potential inclusion of a clinical feature within thè diagnostic criteria is dependent on its property of enriching thè diagnostic concept of thè disorder, and of contributing towards a more precise delimitation between normality and pathology, and amongst different disorders. Thus, thè key issue is thè feature's ability to reduce diagnostic overlaps, and to achieve both a better differential diagnosis and a more powerful prognostic differentiation. In thè case of disability, we see that it does not have clear specific features for thè different psychiatric disorders. Fur-thermore, it is doubtful whether functional impairment is sensitive and specific when comparing healthy controls with mentally ili patients, and especially when comparing patients with different mental disorders. An additional reason for not incorporating disability as a diagnostic criterion is thè lack of precise correlation between thè severity of psychiatric symptoms and thè intensity of functional impairment, and thè fact that functional impairment often appears as one of thè first manifestations of thè illness, and persists after thè symptoms have resolved. Thus, we agree with thè authors' opinion of not including functioning and disability as diagnostic criteria in either system. The proposed alternative of relying for thè evaluation of disability on an independent specific system such as ICF has many operational limitations. Our view is that thè construct of disability should be included in thè two systems as an independent axis. We think, in this respect, that by including a complementary specific disability axis we wouldprovide a focal point for thè attention of clinicians and stakeholders. This would hasten thè implementation of treatments targeting these impairments, and would also help to increase our knowledge of these impairments, to develop more refined assessment instruments, and to increase our knowledge regarding thè risk factors and aetiology of disability. An additional criticai point raised by Ustun and Kennedy is thè need to incorporate into thè revised diagnostic systems a cross-culturally valid evaluation strategy. The DSM disability scale lacks a clear conceptual model; its psy-chometric properties have not been suf-ficiently verified in cross-cultural studies; and it combines in a single dimension thè evaluation of symptoms severity and of functional impairment . On thè other hand, thè evaluation instruments included in thè ICF and thè WHO-DAS-II , although addressing most of thè problems identified for thè DSM disability assessment instrument, stili have thè inconvenience of not having been spe-cifically designed for satisfying ali thè requirements of day-to-day clinical mental health practice. Thus, our view is that thè revised versions of both DSM and ICD should incorporate a new compatible assessment instrument for thè evaluation of disability. This instrument should ideally be able to adequately assess thè key dimensions of thè construct in different cultures and clinical settings, and also for thè various degrees of illness severity. Furthermore, it should be sensitive to small changes in behaviour that may produce significant shifts in social functioning. In summary, from thè perspective of functional impairment and disability, thè ICD and DSM revision process should ideally consider thè feasibility of: a) including a common model for thè definition and description of disability; for this purpose, thè one established in thè ICF appears thè most suitable; b) reviewing thè different diagnostic criteria to separate thè disability components from thè disease and severity indicatore; e) defining a disability axis, independent of clinical symptoms and severity and with thè relevant dimensions defined in ICF; d) adapting, and if needed developing, valid and trans-culturally applicable assessment Instruments capable of assessing thè dimensions defined on thè disability axis, in thè different mental disturbances, levels of severity, and clinical settings.

 Sintesi Il concetto di disabilità deve essere considerato importante per la salute mentale, la seconda è se pertinenti Indicatore di disabilità  devono essere inclusi nel DSM e nell' ICD,  indipendentemente dai criteri per la diagnosi dei disturbi psichiatrici e, infine, se l'ICF puo' essere considerato valido dal punto di vista crossculturale.  È generalmente accettato che la disabilità rappresenta un aspetto rilevante per la salute mentale, con importanti implicazioni per la classificazione del decorso clinico e l'esito dei disturbi mentali . Inoltre, vi sono prove sufficienti per affermare che questo  aspetto dovrebbe  essere preso in considerazione nella pianificazione degli interventi ,  nella valutazione dei risultati e nel trattamento . La questione chiave è la funzione della capacità di ridurre le sovrapposizioni  diagnostiche ,  per ottenere sia una migliore diagnosi differenziale sia una più potente diagnosi prognostica differenziata.  Nel caso della  disabilità  si rileva che non  ci sono chiare caratteristiche specifiche per i diversi disturbi psichiatrici. Inoltre, vi è da dubitare sulla sensibilita' e specificita' dell'ICF , se si confronta con i controlli sui  sani di mente oppure sui  pazienti, e soprattutto quando si confrontano  pazienti con diversi disturbi mentali. Un ulteriore motivo per non inserire la disabilità come un criterio diagnostico è la mancanza di correlazione precisa tra la gravità dei sintomi psichiatrici e l'intensità della menomazione funzionale. Il nostro punto di vista è che la valutazione della disabilità dovrebbe essere inclusa nei due sistemi indipendenti come un asse. Riteniamo, a questo proposito, che con l'inserimento di un asse  specifico la  disabilità potrebbe diventare un punto focale per l'attenzione dei medici e delle parti interessate. Ciò accelera l'attuazione di trattamenti mirati  per  questa menomazione, e può anche aumentare la nostra conoscenza di tali disfunzione,  nonche' sviluppare più raffinati strumenti di valutazione, ed  aumentare le nostre conoscenze per quanto riguarda i fattori di rischio ed eziologia della disabilità.  Iil nostro punto di vista è che la nuova versione di entrambi i DSM e ICD dovrebbe includere un nuovo strumento di valutazione compatibile per la valutazione della disabilità. Questo strumento dovrebbe essere in grado di valutare adeguatamente le principali dimensioni del problema nelle diverse culture e nella  clinica, ed anche nei diversi gradi di gravità della malattia. Inoltre, dovrebbe essere sensibile a piccole variazioni di comportamento che possono produrre cambiamenti significativi nel funzionamento sociale.  il processo di revisione dell'DSM e dell'ICD  dovrebbe considerare la possibilità di: a) un modello comune per la definizione e la descrizione della disabilità; per questo scopo l' ICF appare il più adatto; b) re-visione dei diversi criteri diagnostici per separare le componenti della disabilità dalla malattia e dalla sua gravità  e) la definizione di un asse disabilità, indipendente dai sintomi clinici e la gravità e con le dimensioni definite nel ICF; d) l'adeguamento e, se necessario lo sviluppo trans-culturaledell'ICF.

orso castano : l'articolo e' interessante. Si inizia a porre il problema della misurazione della "disabilita'" che non vuol dire per l'OMS solo handicap mentale o fisico , ma anche minus nelle funzionalita' cognitive, minus che puo' avere una causa sociale come lo svaqntaggio di non aver avuto a disposizioni le risorse per sviluppare le capacita' cognitive. Ci sembra che finalmente quanto da molti anni sostenuto dalla Psichiatria Sociale" o , se si vuole, "di Comunita', stia entrando gradualmente nelle nosografie internazionali piu' importanti e di riferimento (si puo' dire obbligatorio). Il processo sara' lungo perche' la cosa e' complessa . Lo seguiremo.