venerdì 16 marzo 2012

risk management : siti web da Risk Management in sanita' , il problema degli errori

Siti Web


Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm)
AHRQ coordina la ricerca federale degli US per quanto riguarda la sicurezza del paziente. Questo organo presiede la Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) il cui rapporto nel febbraio 2000 fu una diretta risposta al rapporto del 1999 dell’Institute of Medicine sugli “errori”: “Doing what counts for patient safety: federal actions to reduce medical errors and their impact” (http://www:quic.gov/report/index.htm). Il QuIC ha organizzato un convegno sulle ricerche nel campo della sicurezza e degli errori medici nel settembre 2000 (http://wwwquic.gov/summit/index.htm).
La AHRQ ha istituito un sito web: “Web M&M: Morbidity and Mortality Grand Rounds on the Web” a
http://webmm.ahrq.gov/. I casi raccolti sono anonimi e vengono commentati dai revisori.
American Hospital Association (http://www.aha.org/PatientSafety/Safe_home.asp)
Ha posto la sicurezza come obiettivo prioritario nei suoi 6000 ospedali.
American Society for Healthcare Risk management (http://www.ashrm.org/asp/home/PDF/whitepaper.pdf)
La ASHRM ha pubblicato: “Perspective on disclosure of unanticipated outcome information”.
Anesthesia Patient Safety Foundation (http://www.apsf.org/).
È presente on line una newsletter periodica.
Australian Council for Safety and Quality in Health Care (http://www.safetyandquality.org/).
Organo promosso dal Ministro della Salute australiano nel gennaio 2000. Il primo rapporto pubblicato è
dell’agosto 2001: “First national report on patient safety” (http://www.safetyandquality.org/pdfs/firstreport.pdf).
Australian Patient Safety Foundation (http://www.apsf.net.au/index.html).
Inizia nel 1988 come AIMS-Anaesthesia. Il suo rapporto principale, “Iatrogenic injury in Australia” del ottobre
2001, è pubblicato in versione riassunta sul sito.
Bristol Royal Infirmary Inquiry (http://www.bristol-inquiry.org.uk/final_report/index.htm)
Riporta materiale sulle cause profonde degli eventi avversi, in particolare nella cardiochirurgia pediatrica.
British Medical Journal (http://www.bmj.com/)
Ha pubblicato un numero dedicato interamente ad rischio clinico nel marzo 2000: “Reducing error. Improving safety”. (htpp://www.bmj.com/cgi/content/full/320/7237/725).
Canadian National Steering Committee on Patient Safety
(http://rcpsc.medical.org/english/publications/building_a_safer_system_e.pdf)
ha redatto un rapporto: “Building a Safer System: A National Integrated Strategy for Improving Patient Safety in Canadian Health Care” , nel settembre 2002, dove si consiglia di istituire un non-profit “Canadian Patient Safety Institute”
Canadian Provincial Court of Manitoba (http://www.pediatriccardiacinquest.mb.ca/)
Pubblicazione di una inchiesta su errori in chirurgia pediatrica.
Cittadinanzattiva (http://www.cittadinanzattiva.it)
Associazione di volontariato. Riporta l’unica indagine epidemiologica sulle segnalazioni dei cittadini in tutto il territorio nazionale “Documenti” e “audit civico”.
Clinical Negligence and Other Risks Indemnity Scheme (CNORIS) (www.cnoris.com)
riporta l’ultima edizione degli Standards di Risk management accettati dal Scottish Executive Health Department e dal NHS in generale
Commission for Health Improvement (CHI) (http://www.chi.nhs.uk)
Commisione istituita per migliorare la qualità dell’assistenza nel NHS. Opera a stretto contatto con il DoH britannico ma in modo indipendente. Revisiona l’assistenza fornita dal NHS sul territorio nazionale.
L’esperienza del paziente è al centro del suo lavoro.
Critical Incident reporting System (http://www.anaesthesie.ch/cirs/)
Università di Basilea: forum anonimo ed internazionale sugli incidenti critici in anestesia.
Department of Health (http://www.doh.gov.uk)
Nel giugno del 2000 il Department of Health britannico ha redatto il rapporto “An organization with a memory:
report of an expert group on learning from adverse events in the NHS” (http://www.doh.gpv.uk/orgmemreport/index.htm). Il documento esamina i fattori chiave in campo nelle deficienze organizzative e nell’apprendimento e raccomanda la creazione di un sistema nazionale per analizzare gli eventi avversi. Un successivo rapporto delinea la costituzione del sistema di reporting: “Building a safer HNS for patients” (http://www.doh.gov.uk/buildsafenhs/indexhtm).
Farmacovigilanza.
Informazioni sui farmaci. Sito del Ministero della salute: www.sanita.it/farmaci.
Società Internazionale dei Bollettini Indipendenti di Informazione sui farmaci (ISDB). http://www.fcrre.it/www.farmacovigilanza.org
General Accounting Office (GAO) (http://www.gao.gov/archive/2000/he00021.pdf)
Il GAO ha redatto “Adverse drug events: the magnitude of health risk is uncertain because of limited incidence data” indirizzato al Senato degli US.
Patient Fact Sheet: 20 Tips to Help Prevent Medical Errors http://www.ahrq.gov/consumer/20tips.htm
Institute for Healthcare Improvement (http://www.ihi.org/)
È una organizzazione internazionale per il miglioramento della qualità nella Sanità.
Institute for Safe Medication practices (http://www.ismp.org/)
Ha l’obiettivo di prevenire eventi e morti correlate all’uso dei medicamenti. Pubblica il “Medication Safety Alert”
Institute Of Medicine (http://www.iom.edu/)
Il suo rapporto del novembre 1999 “To err is human: building a safer health system” (http://www.nap.edu/catalog/9728.html) ha creato la base per affrontare in modo autorevole il problema della sicurezza del paziente. Nel marzo 2001 l’istituto ha redatto un altro rapporto: “Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century” (http://www.nap.edu/catolog/10027.html)
Un altro articolo che riporta le opinioni dell’IOM è in JAMA 1998: “The urgent need to improve health care quality” (http://jama.ama-assn.org/issues/v280n11/abs/jst80006.html).
The International Society for Quality in Health Care Inc. (http://www.isqua.org.au/)
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (http://www.jcaho.org/ptsafety_frm.html)
È il più importante Ente di accreditamento US che include nelle sue attività una Sentinel Event Policy e una revisione dei Patient Safety Standards.
Leapfrog Group (http://www.leapfroggroup.org/)
Largo gruppo di produttori orientati alla qualità.
NATIONAL CEPOD (www.ncepod.org.uk rapp)
Then and now. The 2000 Report of the National Confidential Enquiry into perioperative deaths.
“The National Patient Safety Agency” (NPSA) (http://www.npsa.org.uk/npsa.htm)
Ha iniziato la sua attività nell’ottobre 2001 per rendere operativo il sistema di reporting.
National Patient Safety Foundation (NPSF) (http://www.ama-assn.org/med-sci/npsf)
Organizzazione indipendente no-profit che abbraccia negli USA rappresentanti di consumatori, fornitori di assistenza, produttori di farmaci, ecc., pagatori, ricercatori ed enti regolatori. L’identificazione precoce del rischio è fondamentale nella prevenzione del danno.
New Zealand Ministry of Health (http://www.mohgovt.nz/moh.nsf/) Recenti rapporti sono “Adverse events
in New Zealand public hospitals: principal finding from a national survey” (Dicembre 2001), un rapporto simile a quello inglese del DoH, ma che contiene anche dati epidemiologici originali, e “Toward clinical excellence: learning from experience” (Settembre 2001).
Patient Safety Reporting System (PSRS) (http://psrs.arc.nasa.gov)
Sistema di segnalazione volontaria e non punitiva degli eventi avversi adottato dal Department of Veteran’s Affairs (VA) hospitals nel marzo 2002, in collaborazione con la NASA.
Patient Safety and Quality Improvement Act (http://thomas.loc.gov/)
Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SIQuAS-VRQ) (www.sivrq.com)
Sono disponibili due numeri della rivista CQIinfo (anno 3, numero 1 gennaio 1998 e Anno 3 numero 3 novembre 1998) contenenti estesi riassunti in italiano dei più significativi articoli sul rischio clinico pubblicati su riviste internazionali.
Swiss Task Force on Patient Safety (http://www.swiss-q.org/apr-2001/docs/Final_ReportE.pdf)
Un rapporto simile a quello inglese: “Towards a safe healthcare system: proposal for a national programme on patient safety improvement for Switzerland” anche in lingua italiana (Aprile 2001).


per una documentazione :  

Schema Gestione del rischio clinico

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