Il recente caso del Policlinico di Palermo, dove un errore nella trascrizione o nell’interpretazione del dosaggio del chemioterapico da somministrare ha causato la morte di una giovane donna con un linfoma di Hodking di per sé potenzialmente curabile, ha reso drammaticamente evidente anche ai non addetti ai lavori l’importanza di dotare i reparti ospedalieri di sistemi in grado di monitorare efficacemente tipologia e quantità dei farmaci somministrati a ciascun paziente e di allertare tempestivamente in caso di incongruenze prescrittive.
18/01/2012 - .... la possibilità di avvalersi di sistemi computerizzati o umani in grado di supportare le decisioni cliniche ......Questo è vero soprattutto in reparti nei quali un eventuale errore può avere esiti severi, come sono appunto l’oncologia o la terapia intensiva, e nel caso di pazienti particolarmente delicati. Vale a dire in tutte le situazioni nelle quali la scelta del momento in cui avviare o sospendere una specifica terapia e una fine calibrazione dei dosaggi in relazione all’evoluzione del quadro clinico sono cruciali. A ribadirlo, nello specifico di pazienti affetti da patologie renali acute e croniche e nei soggetti in trattamento con farmaci nefrotossici, è un’ampia revisione della letteratura scientifica realizzata da ricercatori della McMaster University di Hamilton e della Western Ontario University di Londra (Canada), che ha esaminato gli articoli sulla valutazione di diversi modelli di Clinical Decision Support System (CDSS) pubblicati nella letteratura scientifica dalla metà degli anni ’60 a ottobre 2010 (Tawadrous D et al. Am J Kidney Dis, 2011).
Gli studi esaminatiDei 32 articoli individuati dopo una selezione in parallelo operata da due revisori indipendenti (13.785 citazioni raccolte, 404 full text esaminati), cinque erano di tipo randomizzato controllato (RCT), 19 erano studi di coorte con controlli storici o contemporanei e 8 erano studi di coorte privi di gruppo di controllo. In 27 casi i CDSS erano utilizzati in contesti ospedalieri (16 dei quali di carattere universitario), mentre soltanto in quattro casi in strutture sanitarie presenti a livello territoriale (per esempio, ambulatori di medici di Medicina generale).
17 dei CDSS considerati erano di tipo computerizzato, mentre i restanti 15 erano di tipo manuale, ossia basati sull’intervento critico di un operatore esterno adeguatamente formato (per esempio, il farmacista di reparto). 25 studi riguardavano CDSS finalizzati a supportare aggiustamenti del dosaggio in relazione alla funzionalità renale, gli altri sette sulla base della concentrazione plasmatici del farmaco stesso o ad altri parametri clinici critici.
I vantaggi dei CDSSNella quasi totalità dei casi esaminati, l’impiego di un CDSS computerizzato o manuale si è tradotto in un significativo miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, in termini sia di dosaggio prescritto sia di frequenza delle somministrazioni e del monitoraggio delle terapie proposte. In particolare, in uno studio ben strutturato (Chertow GM et al. JAMA, 2001), grazie all’impiego abituale di un sistema computerizzato di definizione della terapia sulla base della funzionalità renale, l’efficienza clinica è aumentata del 13% sul fronte della calibrazione del quantità di farmaco e del 24% (p<0,001) su quello della definizione dell’intervallo tra le dosi (p<0,001).
Riguardo ai sistemi manuali, sono particolarmente significativi i risultati ottenuti da Hassan Y et al. (Ann Pharmacother, 2009) che indicano come l’intervento del farmacista ospedaliero in supporto delle scelte prescrittive e le sue raccomandazioni in accordo con le linee guida di trattamento dei pazienti con disfunzioni renali di vario grado si traduca in una maggiore aderenza alle indicazioni ufficiali da parte del medico (con scostamenti dalle linee guida che scendevano da 322 su 607 pazienti a 176 su 640; p<0,001) e in una sensibile riduzione del numero di eventi avversi correlati alla terapia farmacologia somministrata (da 73 a 49 in un campione di 300 pazienti; p<0,05). Un vantaggio per i malati, ai quali erano assicurate cure di qualità superiore, che si accompagnava anche a un sensibile risparmio economico netto per la struttura ospedaliera.
Più in generale, inoltre, gli studi che hanno monitorato anche l’effetto dei CDSS manuali su parametri importanti per il paziente hanno evidenziato un miglioramento (in particolare, sul fronte della durata del ricovero) in circa la metà dei casi.
L’unico dato negativo emerso dalla revisione, caratterizzata dalla predominanza di studi statunitensi (20/32), riguarda la scarsa diffusione di sistemi di CDSS negli ambulatori medici presenti sul territorio e, in particolare, nel setting della Medicina generale (Mg). Una tendenza che si dovrebbe cercare di correggere con maggior convinzione, in considerazione del fatto che molti dei principi attivi comunemente prescritti in Mg sono eliminati attraverso i reni (per esempio, amoxicillina e amantadina) e che il Mmg si confronta molto spesso con pazienti anziani, politrattati e caratterizzati da una funzionalità renale più o meno intensamente compromessa.
Riguardo ai sistemi manuali, sono particolarmente significativi i risultati ottenuti da Hassan Y et al. (Ann Pharmacother, 2009) che indicano come l’intervento del farmacista ospedaliero in supporto delle scelte prescrittive e le sue raccomandazioni in accordo con le linee guida di trattamento dei pazienti con disfunzioni renali di vario grado si traduca in una maggiore aderenza alle indicazioni ufficiali da parte del medico (con scostamenti dalle linee guida che scendevano da 322 su 607 pazienti a 176 su 640; p<0,001) e in una sensibile riduzione del numero di eventi avversi correlati alla terapia farmacologia somministrata (da 73 a 49 in un campione di 300 pazienti; p<0,05). Un vantaggio per i malati, ai quali erano assicurate cure di qualità superiore, che si accompagnava anche a un sensibile risparmio economico netto per la struttura ospedaliera.
Più in generale, inoltre, gli studi che hanno monitorato anche l’effetto dei CDSS manuali su parametri importanti per il paziente hanno evidenziato un miglioramento (in particolare, sul fronte della durata del ricovero) in circa la metà dei casi.
L’unico dato negativo emerso dalla revisione, caratterizzata dalla predominanza di studi statunitensi (20/32), riguarda la scarsa diffusione di sistemi di CDSS negli ambulatori medici presenti sul territorio e, in particolare, nel setting della Medicina generale (Mg). Una tendenza che si dovrebbe cercare di correggere con maggior convinzione, in considerazione del fatto che molti dei principi attivi comunemente prescritti in Mg sono eliminati attraverso i reni (per esempio, amoxicillina e amantadina) e che il Mmg si confronta molto spesso con pazienti anziani, politrattati e caratterizzati da una funzionalità renale più o meno intensamente compromessa.
FonteTawadrous D et al. Use of Clinical Decision Support Systems for Kidney-Related Drug Prescribing: A Systematic Review. American Journal of Kidney Diseases, 2011; 58(6): 903-914 (http://it.mdconsult.com/journals/article.do?eid=942820&issn=0272-6386&source=MI&spid=24796288&uniqId=8ORB2EYY6NWNHJ839S3uGa0)
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