Partendo dai profili di spesa tariffaria pro-capite per fascia di età delle Regioni benchmark, di fonte Ministero della Salute, si costruiscono i profili di spesa pro-capite calibrati sulla spesa effettivamente transitata sul conto di tesoreria, così come risultante dalla Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese.
I profili di spesa, combinati con le proiezioni demografiche e con le proiezioni del Pil, permettono di tracciare scenari di proiezione, su scala nazionale, sia per la spesa sanitaria in valore assoluto (Euro dell’anno base), sia per l’incidenza della stessa spesa sul Pil.
Nell’ipotesi più favorevole, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria aumenterà di 1 p.p. tra il 2011 e il 2030. Nell’ipotesi più impegnativa, l’incremento supererebbe i 2,4 p.p.. In entrambi i casi, dopo una crescita continua e senza segnali di stabilizzazione o saturazione.Oltre agli incrementi di incidenza sul Pil, sono importanti per la programmazione della policy sanitaria gli incrementi della spesa in valore assoluto (Euro-2011). Nell’ipotesi più favorevole, tra il 2011 e il 2030, il Fondo Sanitario Nazionale dovrebbe, per soddisfare il fabbisogno efficiente, aumentare da poco meno di 106 miliardi di Euro a oltre 156, con una variazione di oltre 50 miliardi di Euro. Nell’ipotesi più impegnativa, il Fsn arriverebbe a superare i 186 miliardi di Euro nel 2030, dopo una variazione di oltre 80 miliardi di Euro.
Questi valori vanno soppesati alla luce di due osservazioni:
Sia le variazioni di incidenza sul Pil che le variazioni di capitalizzazione del Fsn si riferiscono a valori efficienti o standardizzati. Quando queste variazioni si calcolano al lordo delle inefficienze, esse si dilatano del 5% (lo scarto che emerge tra spesa effettiva e spesa standard nell’anno base delle proiezioni).I valori si riferiscono alla spesa corrente del bilancio del Sistema Sanitario Nazionale. L’esercizio di proiezione non contempla né la spesa in conto capitale, né la spesa per assistenza continuata agli anziani e ai non autosufficienti (“Ltc”) che in Italia è quasi integralmente a carico dei Comuni, né le altre voci relative a prestazioni socio-sanitarie estranee ai bilanci delle Asl.Per tutti i Paesi ad economia e welfare sviluppati, che il loro sistema sanitario sia di ispirazione bismarkiana o beveridgiana, le proiezioni a medio-lungo termine sono uno strumento essenziale per valutare la sostenibilità della spesa, e per interrogarsi per tempo sull’assetto di governance più adatto a fronteggiare le pressioni, a perseguire assieme, bilanciandoli, l’obiettivo di tenuta dei conti e quello dell’adeguatezza delle prestazioni e dell’equità d’accesso per i cittadini.Per l’Italia c’è la motivazione in più del completamento della governance federalista, con la piena responsabilizzazione delle Regioni rispetto alle performance dei loro sistemi sanitari.
Se il fabbisogno proiettato non trova copertura nelle risorse disponibili, allora ne discende una forte sollecitazione a finalizzare il dibattito sulla revisione del perimetro dei Lea, sull’universalismo selettivo, sugli schemi di copayment, etc.; ovvero su tutte le leve di policy utili a raccordare, in maniera trasparente e rispettosa degli obiettivi connaturati al Ssn, il fabbisogno alle disponibilità finanziarie . Senza uno sforzo inziale di programmazione a 7-8 anni - quanti regionevolmente ne servono per la fase di transizione federalista - non è possibile fissare il quadro delle risorse all’interno del quale le Regioni devono seguire i percorsi di convergenza, dai valori storici di finanziamento e spesa a consuntivo, ai valori standard in cui la spesa a consuntivo rimane il più possibile coerente con il finanziamento a programma. Le proiezioni a medio termine sono lo strumento per dare fondamento allo sforzo di programmazione iniziale, per rendere credibili gli obblighi di transizione.Nonostante questa importanza, proiezioni a medio termine del fabbisogno, con spaccato regionale, non sono facilmente disponibili e, soprattutto, non sono state sinora utilizzate nel dibattito seguito alla Legge n. 42-2009, la legge delega “madre” del federalismo italiano, e alla sua decretazione attuativa in ambito sanitario. Non a caso, il disegno della transizione e la sua quantificazione sono rimasti tra i più gravi punti irrisolti del Decreto n. 68-2011, che ha tentato la realizzazione operativa degli standard della sanità (oltre ad occuparsi di altri aspetti delegati dalla Legge n. 42-2009). In questa prospettiva, l’impianto del SaniMod e i suoi scenari a medio termine (2015, 2020) possono prestare la base per una eventuale revisione e integrazione del Decreto n. 68-2011..........
.Ma esercizi di proiezione, come quello qui sviluppato, mantengono la loro validità indipendentemente dalla cornice istituzionale, se di decentramento amministrativo, di federalismo, o anche di governance guidata dal centro con moderni strumenti di regolazione e check&balance. Questo perché l’evoluzione del fabbisogno di risorse è un’informazione di base, in un certo senso un “numero primo” che politici e amministratori devono tener presente per adottare le politiche sanitarie più adatte. Il valore del lavoro qui presentato va al di là, pertanto, dello specifico percorso legislativo avviato con la Legge n. 42-2009.
Per sciogliere dubbi e incertezze come quelli appena argomentati, il prossimo passaggio - proseguimento della costruzione di una modellistica di proiezione a medio-lungo termine del fabbisogno sanitario - consisterà nella regionalizzazione delle proiezioni, a partire dai profili di spesa pro-capite benchmark da applicare alla demografia regionale, alla luce anche del gap di efficienza che ciascuna Regione fa registrare nell’anno base.
Sarà possibile, a lavoro completato, mettere a raffronto l’evoluzione del fabbisogno regionale con l’evoluzione delle fonti di entrata deputate a finanziarlo, dando separata evidenza a ciascuna voce ivi incluso il supporto del fondo di perequazione interregionale. Ci sarà coerenza? Ci sarà sostenibilità?.............
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